Basta dizer não?

Devido ao envelhecimento da população, está a surgir em Portugal e na Europa uma justificada atribulação nos Serviços de Saúde.

As pessoas de mais idade são mais susceptíveis à doença, necessitando de cuidados de proximidade mais imediatos. Estas pessoas formam a generalidade dos “bedblockers”, designação dos doentes que estão internados no hospital e que impedem, por motivos de carência sócio-familiar, a rotatividade do internamento nas camas que ocupam, quando deveriam ir para casa.

Estima-se que mais de 10% das camas hospitalares estão hoje bloqueadas, pela total impossibilidade dos doentes serem acompanhados no domicilio.

Não tem nada a ver com o mundo da medicina; os profissionais de saúde dão a conhecer que o trabalho que realizam está longe de ser eficaz. Com os inúmeros problemas e insuficiências, o sistema público está à beira da implosão. Todos concordam que são necessárias mudanças: em poucas palavras, diminuir custos e aumentar a qualidade dos serviços prestados.

Facilmente se compreende que o sistema de proximidade, que deve permitir acesso imediato, só pode acontecer através da fixação dos médicos e de enfermeiros, aproveitando as estruturas disponíveis, desenvolvendo métodos de organização e gestão financeira. O desenvolvimento do conhecimento e das tecnologias, permite-nos recorrer, nos dias de hoje, a técnicas menos invasivas e muitos dos actos médicos passaram a desenrolar-se num tempo muito mais reduzido. É a aposta no ambulatório e fundamentalmente na prevenção primária. Então, deixará de fazer sentido o investimento em grandes estruturas fixas.

A mobilidade dos profissionais de saúde não pode consistir em medidas avulsas com incentivos a premiar o eleitoralismo; tudo deve ser feito na dose certa e no tempo exacto, tal como a propósito da administração dos antibióticos. Sistemas de flexibilidade nos recursos humanos devem ser feitos ao ritmo das necessidades da população e da evolução demográfica, em lugar de pertencer à instituição A ou B,  já que o profissional está ao serviço do país e de uma determinada região. Por outro lado, as alterações que o efeito sistémico nos vai obrigar a fazer tornam a realidade de todo o sistema de saúde diferente, obrigando todas as estruturas intervenientes no sector da saúde a ter uma comunicação regular e sistematizada, não permitindo duplicação de tarefas, que criam ineficiência na prestação de cuidados .

Os recursos devem ser adequados, quer na qualidade, quer na grandeza expressa em números. É neste contexto que deve existir uma alteração no modelo de governação clínica, com uma rede de cuidados feitos no domicilio, utilizando as tecnologias actualmente disponíveis.

A reforma que deve ser feita no Serviço Nacional de Saúde tem a obrigação de se comprometer com a isenção para as pessoas com menos recursos, com a liberdade de mudar de hospital, com o envolvimento dos profissionais na gestão, com o estabelecimento de esquemas de incentivos e penalizações, com o financiamento dos hospitais conforme os objectivos de qualidade e as exigências de carácter cientifico e técnico.

Defender a saúde é preservar a universalidade e a equidade. Na saúde, os problemas põem-se com especial acuidade, os seus efeitos são determinantes para o País, do mesmo modo que os seus resultados influenciam a satisfação ou as frustrações do colectivo.

Nenhum Governo tem o direito de tratar as instituições com suspeição! Às instituições públicas, e sociais devem ser reconhecidas as iniciativas de consciência pública que têm praticado, em beneficio da preservação do sistema de saúde. Em simultâneo, nenhuma instituição está isenta de responsabilidade no desenvolvimento da reforma que deve ser feita no Serviço Nacional de Saúde. 

É fácil dizer que o principal problema da saúde em Portugal é o financiamento, mas, na realidade, o mais importante é o planeamento e a organização. Na realidade, os cuidados de saúde devem ser pagos pela riqueza produzida, mas na saúde é desejável a neutralidade política e o sentido deontológico.

A maioria dos doentes em Portugal pode receber tratamento num hospital da sua escolha, entre públicos e privados? Na realidade, não pode escolher o hospital, nem o médico, nem o centro de saúde.

Certamente que a liberdade de escolha obriga a um maior esforço dos melhores hospitais, em que os menos eficientes teriam muito provavelmente de encerrar as suas portas, mas cria a cultura da responsabilidade de um e de outro (oferta e procura).

O sector da saúde na Alemanha emprega mais de 4 milhões de pessoas - entre estes, 360.000 médicos e dentistas, 500.000 auxiliares de consultório, 50.000 farmacêuticos e mais de um milhão de enfermeiros e auxiliares de enfermagem, nos 2.200 hospitais do País e com uma receita que ultrapassa os 230 mil milhões de euros/ano. A prestação social gasta 140 mil milhões de euros por ano para garantir a saúde dos associados com seguro obrigatório, que garante o atendimento de cuidados primários, mas não é eficiente. Há mais de duas décadas que tentam reformar o sistema de saúde e, até agora, os problemas persistem. No entanto, o envelhecimento da população e o progresso da medicina vão implicar mudanças profundas que não admitem delongas. O grande impasse é na decisão de se implementarem planos médicos particulares para todos.

O National Health Service (NHS) está à beira do colapso. Agentes da saúde, desde os médicos aos doentes, admitem publicamente a necessidade de mudarem os conceitos e a organização do sistema público de saúde britânico. Há três meses, um verdadeiro caos aconteceu nas urgências, mais de 20.000 doentes em macas, tiveram tempos de espera superiores a 12 horas até serem atendidos. Aumentam a cada dia as correntes de opinião de que o sistema de saúde não pode continuar a ser gerido como tem sido.

Em Espanha, o objectivo é cortar custos e apesar de o acesso à saúde ser um direito que está consagrado no artº 25º da Declaração Universal dos Direitos Humanos, a universalidade dos serviços de saúde respeitada por muitas décadas, é questionada.

Um provérbio Chinês diz:

Dinheiro perdido, nada perdido;

Saúde perdida, muito perdido;

Carácter perdido, tudo perdido.

Podemos perder dinheiro. Mas a saúde e o carácter não!

João Varandas Fernandes

Desafios prementes do sistema de saúde

MAR PORTUGUÊS

Valeu a pena? Tudo vale a pena

Se alma não é pequena.

Quem quer passar além do Bojador

tem de passar além da dor.

Deus ao mar o perigo e o abismo deu,

Mas nele é que espelhou o céu.

(Fernando Pessoa, in Mensagem)

Há questões sobre as quais é obrigatório reflectir:

- A crescente escalada de custos com a saúde é uma realidade mundial, e a portuguesa?

- A inabilidade do modelo actual de financiamento para dar respostas às necessidades existentes.

- A incapacidade que têm os intervenientes no sector para implementar modelos de gestão que permitam eliminar os desperdícios de recursos que caracterizam o sector.

- A organização e o planeamento da actividade hospitalar exige decisões céleres do executivo.

Há, além disso, problemas estruturais já identificados:

- Reduzido grau de cooperação entre os diferentes níveis dos cuidados de saúde.

- Incapacidade dos cuidados primários em suster a procura das urgências hospitalares por parte dos cidadãos.

- Cuidados hospitalares dimensionados para dar resposta a um perfil assistencial que não é da sua competência.

- Número de hospitais superior às reais necessidades do País.

- Fraca capacidade de resposta no tratamento das doenças crónicas, que representam 70% a 80% dos gastos em saúde.

- Apesar de todos os esforços, a resposta dos cuidados continuados é insuficiente.

O maior desafio que se coloca às despesas sociais resume-se objectivamente ao evidente envelhecimento da população, que provoca uma inversão contínua da pirâmide geográfica, com a consequência de a riqueza a ser criada pelas gerações vindouras não vir a ser suficiente para suprir as necessidades das gerações actuais.

Constatamos isto mesmo ao analisar dados relativos a 1960 e 2008:

A população residente em 1960 era de 8,9 milhões e em 2008 era de 10,6 milhões; em 1960, o número médio de filhos por mulher era de 3,2 e em 2008 de 1,4; em 1960 os jovens com menos de 15 anos eram de 2,6 milhões e as pessoas com mais de 65 anos aproximadamente 709000, ao passo que em 2008 os jovens eram 1,6 milhões e as pessoas com mais de 65 anos 1,9 milhões.

O envelhecimento da população provocará um aumento dos gastos públicos de entre 1% e 2% do PIB nos próximos anos, segundo dados da Comissão Europeia divulgados em 2007.

Se nada for feito no curto e médio prazo, a insustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde (SNS), nos moldes que conhecemos agravar-se-à seguramente, dados os constrangimentos presentes no espaço orçamental do Estado.`

É obrigatório ver o problema como um todo, mas as soluções resultam da soma de cada uma das partes.

Por conseguinte, parece não ter constituído nenhuma grande valia para este governo, a expectativa de reforma na saúde provocada pela " TROIKA". A reforma induzia a ideia de que teria havido um projecto politico subjacente à centralidade politica e à governamentalização da administração, os factos mostram não ter existido um programa com sucesso. A "TROIKA" como terramoto não destruiu o sistema tradicional no sector da saúde, basta ouvir os relatos dos doentes e dos profissionais.

SNS: investir e desenvolver

Por indicação do Dr. João Varandas Fernandes, nosso contribuidor, publicamos um texto de reflexão sobre o actual momento no Serviço Nacional de Saúde e as perspectivas que propõe.

O ritmo de demissões que os médicos em conjunto, a trabalhar nos serviços de urgência geral, apresentam (Hospital Amadora-Sintra, Hospital Garcia de Orta, Hospital integrado na Unidade Local da Saúde do Litoral Alentejano, etc.), com os fundamentos de risco do acto clínico e de a segurança dos doentes ter atingido um ponto preocupante e inadmissível, apesar de correrem o gravíssimo risco de estarem sujeitos a procedimentos disciplinares, reforça a credibilidade e a competência dos profissionais.

Há um conjunto de questões a que não se pode ficar indiferente. A responsabilidade directa é dos profissionais como executores. É a eles que compete avaliar as condições em que trabalham e a qualidade directa na prestação de cuidados às pessoas.

A frustração profissional está em desenvolvimento e, infelizmente, as mudanças provocadas pelo "contrato com a troika" não evidenciaram melhoria de organização e sua gestão, na maioria das instituições onde os profissionais de saúde trabalham.

Direi que este é, sem dúvida, o período mais problemático para o Serviço Nacional de Saúde.

Exemplos: existem falhas na distribuição dos médicos por região e especialidade; desproporção entre a procura e os recursos disponíveis; e um delírio nos incentivos à eficiência.

A saúde em Portugal está a ser conduzida a circunstâncias de preocupação e sofrimento com muitas tribulações.

Estes últimos acontecimentos justificam, por isso, algumas reflexões:

• A tendência mundial de aumento crescente da despesa em saúde, com novas especializações e novas tecnologias, contrasta com a contenção da despesa pública neste sector.

• As soluções para a construção de um hospital com dinheiro público, ou um hospital construído por privados a pagar pelo Estado num prazo acordado. Falamos como exemplo: discussão de décadas sobre a construção do Hospital de Todos os Santos, que substituirá os actuais hospital de S. José, hospital dos Capuchos, hospital D. Estefânia, hospital Curry Cabral e maternidade Alfredo da Costa, em Lisboa Central.

• O envelhecimento da população, pela queda da natalidade e aumento da esperança média de vida, o que exige: Cuidados Primários de Saúde de proximidade, prevenção na doença e novas concepções na organização dos serviços hospitalares (exemplo: Urgências, Hospital de Dia, etc.).

• Mais compromisso e responsabilização de todos os que têm um papel importante na saúde.

• Mais informação a disponibilizar ao cidadão.

Na presença de um Serviço Nacional de Saúde em que é prioritário investir e desenvolver, apesar da complexidade, muito necessita de inovação e compromisso estratégico para os próximos tempos.

Há toda uma variedade de perspectivas sobre o futuro. No entanto, basta perguntar (e sobretudo obter a resposta...) por que não se extinguiram as Administrações Regionais de Saúde (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve), cujas funções se encontram partilhadas por outros organismos na dependência do Ministério da Saúde. 

João VARANDAS FERNANDES
médico-cirurgião

Que estratégia para o SNS?

Com o ritmo de evolução diferenciada que as doenças infecciosas e tumorais apresentam, o controlo de utilização dos meios farmacológicos e técnicos necessita de uma grande responsabilização financeira. Resta saber quem a assume. Estado? Doentes? Fundos Sociais a criar?

O primeiro passo a definir claramente é qual é o papel do Estado.

As acções conjuntas do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças devem reconhecer a indústria do medicamento como sector estratégico. Entendo que a criação de uma comissão independente que acompanhe os princípios do acordo deste modelo integrado, de responsabilização, é muito importante para o interesse público e a defesa dos cidadãos. É fundamental que sejam conhecidos com transparência todos os procedimentos realizados, especialmente o esforço financeiro de cada empresa.

A abertura à intervenção das empresas obriga o Governo a não ficar na passividade que lhe é característica, de modo a não sucumbir aos primeiros sinais de insucesso das políticas. As mudanças fazem-se com confiança e envolvimento colectivo. É perigoso continuar a prometer que se oferece cuidados assistenciais e terapêuticos a todos, sem o conhecimento e a responsabilidade de cada um dos intervenientes.

De facto, sem a ajuda da indústria farmacêutica, não é possível garantir os ajustamentos da despesa pública em medicamentos, preservando a sustentabilidade do serviço público de saúde. Para além da regulação de preços instituída pelo Ministério da Saúde, a indústria farmacêutica assumiu a responsabilidade de participar no esforço de reduzir a despesa pública em medicamentos nos próximos anos.

As opções estratégicas assumidas não são do conhecimento dos profissionais de saúde, principais alvos a envolver em todo o processo de investimento, desenvolvimento e controlo, relacionado com os desafios tecnológicos e com o consumo de medicamentos.

Há muito trabalho a realizar e o envelhecimento da população desencadeia o aumento do consumo do medicamento; mas sabemos que cerca de 80% das mortes prematuras por doenças cardiovasculares e derrames cerebrais podiam ser prevenidas com uma dieta equilibrada para a saúde, uma actividade física regular e uma ausência do consumo do tabaco. A prioridade do Estado na prevenção deve ou não ser estratégica?

Interrogações e desafios no Serviço Nacional de Saúde

Pelo Índice de Desenvolvimento Humano das Nações Unidas, que envolve os mais variados indicadores (Saúde, Rendimentos, Educação, Pobreza, Mortalidade Infantil, Sucesso Escolar...), usufruímos hoje de vidas mais longas do que alguma vez tivemos e com mais oportunidades, embora haja exceções. No entanto, a situação na Europa e nos Estados Unidos, desencadeada pela negligência grave da regulação financeira, provocou, a partir do ano de 2008, o colapso de várias instituições com as consequências que conhecemos.

Assistimos na Europa, e concretamente em Portugal, a perda de poder económico de uma classe média que possui décadas de prosperidade. Uma classe média que deixou de ter paciência, mais informada e intolerante para com o Governo, que não é capaz de produzir mudanças políticas, para além do que lhe é imposto pela TROIKA.

A vida das pessoas em Portugal não melhorou. Pelo contrário, é infinitamente pior à vivida na primeira década do século XXI.

Infelizmente, assistimos a um fluxo de mobilidade de Portugueses mais jovens e não só, procurando uma qualidade de vida que entre nós não é opção. O fluxo migratório pode ajudar a mudar a economia, mas seguramente transforma uma boa parte das famílias.

Os esforços feitos pelos responsáveis políticos não tiveram êxito na melhoria do bem-estar das famílias; existe consciencialização de que as expectativas foram defraudadas. Daí até ao declínio da confiança no Governo é um passo acelerado.

Poderíamos citar muitos acontecimentos. Recentemente observámos um bom exemplo: a reivindicação revolucionária numa das salas da Assembleia da República, feita por um cidadão que se sentia privado do tratamento de uma doença crónica, até aqui incurável (Hepatite C).

A mudança comportamental do responsável político foi por demais evidente; os efeitos que se provocaria eram imprevisíveis, se o bom senso não ditasse lei.

As barreiras tradicionais e de burocracia dão jeito ao poder. Hoje assistimos ao baixar dessas barreiras e ao aparecimento de cidadãos esquecidos, que tentam arranjar forma de contrariar as grandes organizações. Portugal e a Europa estão a mudar. Na Saúde, por muita boa vontade que exista nos responsáveis políticos, assistimos: a demissões de responsáveis médicos, a tratamentos de doenças crónicas adiados, a falta de camas de cuidados continuados, a atraso na reforma dos cuidados de saúde primários, a irresponsabilidade na prevenção... – podemos preencher páginas com a realidade que vivemos.

Certo e sabido, não se conseguiram mobilizar profissionais de saúde e exigir responsabilidade a quem coordena as instituições.

A reforma do Serviço Nacional de Saúde corre riscos de apagamento. As missões de governar, organizar e dinamizar carecem de métodos e atitudes distintas.